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不良反應報告

不良反應/事件報告表

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年 月 日至 年 月 日

不良事件信息

年 月 日
年 月 日
非嚴重
住院或延長住院時間
功能喪失/致殘
先天異常/出生缺陷
危及生命
死亡
其他重要醫學事件
痊癒
好轉
未好轉
有後遺症
死亡
不詳
是
否
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